[별표 3]

이 설문조사는 학생들의 건강상태를 확인하여 학교 교육활동에 도움을 주고자 실시하는 것입니다. 설문 내용에 대해서는 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답해주시기 바랍니다. 설문내용 중 가족 병력 사항과 개인 병력 사항은 부모님과 상의 후 기재하여 주시기 바랍니다. (*근거 : 학교건강검사규칙 별표1의2)
1. 최근 1년간 전염병 예방접종을 받은 내용을 써 주십시오.		접종명		접종일자		접종기관
2. 가족 중 질환을 치료 받거나 진단 받은 사람이 있으면 써 주십시오.		질환명		나와의 관계
3. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
질병의 과거력			있음		질병명
소화 기계	위염, 소화성궤양
	변비
	장염
호흡기계	천식
	축농증
	알레르기성비염, 만성 비염
	편도선비대
	만성기관지염, 폐기종
눈 ․ 귀	눈병, 사시, 소아백내장 등
	중이염
	청력장애
	그 밖의 귀 질환(이명 등)
피부	아토피 피부병
	그 밖의 피부질환
순환기계	선천성심장질환(어려서부터)
	빈혈
근골격계	척추측만증
	디스크나 요통
	사지 운동의 장애
	외상이나 사고
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
	약물 알레르기
	소아당뇨병
	결핵
	경련이나 발작(경기)
	언어장애 나 발달장애
	간염
	수술․입원 경험(어려서부터)
	그 밖의 질환( 중독, 백일해, 홍역, 수두 등 포함)

건강조사 설문지 (초등학생용)
4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 답란에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
항목	내 용	예	아니오
식생활 / 비만	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다.
	평소 채식과 육식을 골고루 먹는다.
	평소 좋아하는 음식만 주로 먹고, 편식이 심하다.
	콜라․음료수 또는 과자를 하루에 두 번 이상 먹는다.
	햄버거․피자 또는 라면을 일주일에 두 번 이상 먹는다.
개인 위생 관리	밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
신체 활동 & 수면	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 한다.
	잠은 매일 7시간 이상 충분히 잔다.
	체중을 유지하거나 조절하기 위해 운동이나 식사조절을 하고 있다.
	학교 체육활동 이외의 운동은 거의 하지 않는다.
학교 생활 & 가정 생활	학교에 가는 것이 귀찮거나 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
	학교에 가는 것이 즐겁다.
	친구들로부터 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
	우리 가족은 나의 감정을 잘 들어주고 잘 이해해 준다.
TV, 인터넷	텔레비전은 매일 2시간 이상 본다.
	인터넷이나 게임을 매일 1~2시간 정도 한다.
	텔레비전 시청과 인터넷, 게임은 거의 하지 않는다.
안전 의식	자동차를 탈 때 안전벨트를 항상 맨다.
	자전거,롤러브레이드, 스케이트보드 등을 탈 때 헬멧이나 보호대를 항상 착용한다.
학교 폭력	학교가 안전하지 않다고 느끼거나 학교 가는 길이 안전하지 않다고 느낀 적이 있다.
	학교 내에서 누군가에 의해 협박이나 폭력을 당한 적이 있다.
	학교 내에서 옷이나 물품(책, 옷, 돈) 등을 빼앗기거나 도난당한 적이 있다.(최근 한 달)

인 적 사 항	학 교 명	학교
	학년/ 반/ 번호	학년 반 번
	성 명
항목	내 용		예	아니오
흡연 음주 약물	가족 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
	가족 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다.
	잠 안오는 약이나 잠 오는 약, 살 빼는 약을 먹어 본 적이 있다.
사회성/ 정신 건강	차분하지 못하고 지나치게 활동적이다.
	화가 나면 난폭한 행동을 한다.
	항상 외롭다고 느낀다.
	무슨 일이든지 집중하지 못하고 쉽게 흥미를 잃어버린다.
기타 건강 문제	운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
	감기에 잘 걸린다.
	온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한다.
	평소 코로 숨쉬기가 불편하고, 코가 자주 막힌다.
	배가 자주 아프고 소화가 잘 안된다.
	설사를 자주 한다.
	코피를 자주 흘린다.
	다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
	몸에 멍이 잘 든다.
	머리가 자주 아프다.
	귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
	어릴적 부터 앓고 있는 난치성 질환이 있다. (천식, 아토피. 심장질환, 백혈병, 암, 당뇨, 기타)
기타	담임선생님과의 개별 상담을 원한다.
	보건선생님이나 상담선생님과의 개별 상담을 원한다.
(학교 재량란)

[별표 4]

이 설문조사는 학생들의 건강상태를 확인하여 학교 교육활동에 도움을 주고자 실시하는 것입니다. 설문 내용에 대해서는 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답해주시기 바랍니다. 설문내용 중 가족 병력 사항과 개인 병력 사항은 부모님과 상의 후 기재하여 주시기 바랍니다. (*근거 : 학교건강검사규칙 별표1의2)
1. 최근 1년간 전염병 예방접종을 받은 내용을 써 주십시오.		접종명		접종일자		접종기관
2. 가족 중 질환을 치료 받거나 진단 받은 사람이 있으면 써 주십시오.		질환명		나와의 관계
3. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
질병의 과거력			있음		질병명
소화 기계	위염, 소화성궤양
	변비
	장염
호흡기계	천식
	축농증
	알레르기성비염, 만성 비염
	편도선비대
	만성기관지염, 폐기종
눈 ․ 귀	눈병, 사시, 소아백내장 등
	중이염
	청력장애
	그 밖의 귀 질환(이명 등)
피부	아토피 피부병
	그 밖의 피부질환
순환기계	고혈압
	빈혈
근골격계	척추측만증
	디스크나 요통
	사지 운동의 장애
	외상이나 사고
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
	약물 알레르기
	소아당뇨병
	결핵
	경련이나 발작(경기)
	언어장애 나 발달장애
	간염
	수술․입원 경험(어려서부터)
	그 밖의 질환( 중독, 백일해, 홍역, 수두 등 포함)

건강조사 설문지 (중․고등학생용)
4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 답란에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
항목	내 용	예	아니오
식생활 / 비만	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다.
	평소 채식과 육식을 골고루 먹는다.
	평소 좋아하는 음식만 주로 먹고, 편식이 심하다.
	청량음료․햄버거․피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.
	체중 조절을 위해 굶거나 약을 먹는다.
개인 위생 관리	식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
신체 활동 & 수면	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 한다.
	잠은 매일 7시간 이상 충분히 잔다.
	체중을 유지하거나 조절하기 위해 운동이나 식사조절을 하고 있다.
	학교 체육활동 이외의 운동은 거의 하지 않는다.
학교 생활 & 가정 생활	학교에 가는 것이 귀찮거나 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
	미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.
	고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 가족이나 친구가 있다.
	지난 1년동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본 적이 있다.
	가족내의 문제에 대해 걱정이 된다.
TV, 인터넷	텔레비전은 매일 2시간 이상 본다.
	인터넷이나 게임을 매일 1~2시간 정도 한다.
	텔레비전 시청과 인터넷, 게임은 거의 하지 않는다.
안전 의식	자동차를 탈 때 안전벨트를 항상 맨다.
	자전거,롤러브레이드, 스케이트보드 등을 탈 때 헬멧이나 보호대를 항상 착용한다.
학교 폭력	학교가 안전하지 않다고 느끼거나 학교 가는 길이 안전하지 않다고 느낀 적이 있다.
	학교 내에서 누군가에 의해 협박이나 폭력을 당한 적이 있다.(지난 1년 동안)
	학교 내에서 옷이나 물품(책, 옷, 돈) 등을 빼앗기거나 도난당한 적이 있다.(최근 한 달)

인 적 사 항	학 교 명	학교
	학년/ 반/ 번호	학년 반 번
	성 명
항목	내 용		예	아니오
흡연 음주 약물	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.
	지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.
	잠 안오는 약이나 잠 오는 약, 살 빼는 약을 먹어 본 적이 있다.
	호기심에 본드․부탄가스․기타 향정신성 약물을 복용한 적이 있다.
성	성 문제에 대해서 고민이 된다.
	육체적․정신적․성적으로 학대를 당한 적이 있다.
기타 건강 문제	운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
	감기에 잘 걸린다.
	온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한다.
	평소 코로 숨쉬기가 불편하고, 코가 자주 막힌다.
	배가 자주 아프고 소화가 잘 안된다.
	설사를 자주 한다.
	코피를 자주 흘린다.
	다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
	몸에 멍이 잘 든다.
	두통이나 편두통이 심하다.
	귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
	어릴 적부터 앓고 있는 난치성 질환이 있다. (천식, 아토피. 심장질환, 백혈병, 암, 당뇨, 기타)
기타	담임선생님과의 개별 상담을 원한다.
	보건선생님이나 상담선생님과의 개별 상담을 원한다.
(학교 재량란)

[별표 5]

이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 1학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.
1. 학생의 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
가족의 의학적 병력		있음	누가	질병명
고혈압이나 뇌졸중(중풍)
협심증, 심근경색, 심부전 등 심장질환
당뇨병
암
간질환
결핵
정신질환
2. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
질병의 과거력			있음	질병명
소화 기계	위염, 소화성궤양
	변비
	장염
호흡기계	천식
	축농증
	알레르기성비염, 만성 비염
	편도선비대
	만성기관지염, 폐기종
눈 ․ 귀	눈병, 사시, 소아백내장 등
	중이염
	청력장애
	그 밖의 귀 질환(이명 등)
피부	아토피 피부병
	그 밖의 피부질환
순환기계	선천성심장질환(어려서부터)
	빈혈
근골격계	척추측만증
	디스크나 요통
	사지 운동의 장애
	외상이나 사고
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
	약물 알레르기
	소아당뇨병
	결핵
	경련이나 발작(경기)
	언어장애 나 발달장애
	간염 (어려서부터)
	수술한 경험(어려서부터)
	입원한 경험(어려서부터)
	그 밖의 질환( 중독, 백일해, 홍역, 수두 등 포함)

문 진 표 (초등학생용)
3. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
항목	나타나는 증상		예	아니오
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
	온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
	건강하지 않다고 생각한다.
호흡기	재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
	숨 쉴 때 소리가 난다.
	기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
	열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다
	평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
순환기	가만히 있어도 심장이 두근거린다.
	운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
소화기	배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
	속이 답답하다.
	배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
	설사를 자주 한다.
정신 건강	전에 재미있던 공부나 놀이에 흥미가 없다.
	항상 외롭다고 느낀다.
	화가 나면 난폭한 행동을 한다.
	차분하지 못하고 지나치게 활동적이다.
	학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
혈액	코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
	몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상	머리가 자주 아프다.
	귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
	귀에서 소리가 난다.
	입이 잘 벌어지지 않는다.
	목이나 허리가 아프다.
	무릎이 쑤시거나 아프다.
특별히 의사선생님께 하고 싶은 말

수검자 인 적 사 항		학 교 명		초등학교
		학년/ 반/ 번호		학년 반 번
		성 명
		성 별	남 여	생년월일
4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
건 강 생 활 행 동						예	아니오
식생활	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다.
	매일 채소와 과일을 먹는다.
	콜라․음료수 또는 과자를 하루에 두 번 이상 먹는다.
	햄버거․피자 또는 라면을 일주일에 두 번 이상 먹는다.
개인위생	밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
	인라인스케이트․롤러블레이드․스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.
TV,인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
가정 및 학교 생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
	돈을 빼앗는 친구가 있다.
	내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.
	집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.
	우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정 을 존중해 준다.
	자주 매를 맞는 편이다.
약물	같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
	같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정 되는 사람이 있다.
정서	모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴진다.
	공부시간에 선생님께 자주 혼난다.
부모 님 란	귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만)
	귀하의 자녀는 주의력이 부족하고 주의가 산만한 편이다. (1학년만)
※ 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
(학교 재량란)

[별표 6]

이 설문조사는 건강검사에 앞서 여러분의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 여러분 자신의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 본인이 작성하되 잘 모르는 문항은 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.
1. 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
가족의 의학적 병력		있음	누가	질병명
고혈압이나 뇌졸증(중풍)
협심증․심근경색․심부전 등 심장질환
당뇨병
암
간질환
결핵
정신질환
2. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″ 표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
질병의 과거력			있음	질병명
소화기계	위염 또는 소화성궤양
	변비
	장염
호흡기계	천식
	축농증
	알레르기성비염 또는 만성비염
	편도선비대
눈 ․ 귀	안질환․사시 등
	중이염
	청력장애
	그 밖의 귀 질환(이명 등)
피부	아토피피부병
	그 밖의 피부질환
순환기계	빈혈
	고혈압
근골격계	척추측만증
	디스크나 요통
	사지운동의 장애
	외상이나 사고
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
	결핵
	약물알레르기
	당뇨병
	두통(편두통 제외)
	경련이나 발작(경기)
	언어장애(말더듬 포함)
	간염 (어려서부터)
	수술한 경험(어려서부터)
	입원한 경험(어려서부터)
	그 밖의 질환(중독․자살기도 등)

문 진 표 (중·고등학생용)
3. 최근 한 달간 경험한 증상에 모두 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
항목	나타나는 증상		예	아니오
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
	온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
	건강하지 않다고 생각한다.
호흡기	재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
	숨 쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 쌕쌕하는 소리나 휘파람 소리가 들릴 때가 많다.
	기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
	평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 막힌다.
	코를 심하게 곤다는 말을 듣는다.
	열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
	목에서 몽우리가 만져진다.
순환기	운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다.
	혈색이 안 좋고 가만히 있어도 심장이 두근거린다.
소화기	속이 쓰리거나 아플 때가 있다.
	속이 답답하거나 가득 찬 듯한 느낌이 있다.
	아랫배가 살살 아프거나 설사를 자주 한다.
	배가 팽팽하거나 가스가 찬 것 같다.
정신 건강	기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.
	학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다
	자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.
	미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.
	차분하지 않고 지나치게 활동적이라 다른 아이에게 방해가 되는 경우가 있다.
혈액	코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
	몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상	두통이나 편두통이 심하다.
	귓속이 아프거나 귀에서 분비물이 나온다.
	귀에서 매미우는 소리나 윙하는 소리가 들린다.
	턱관절이 아프거나 입이 잘 벌어지지 않는다.
	목․허리․무릎 등이 쑤시거나 아프다.
	(여학생) 생리통이 심하다.
특별히 의사선생님께 하고 싶은 말

수검자 인 적 사 항		학 교 명		학교
		학년/ 반/ 번호		학년 반 번
		성 명
		성 별	남 여	생년월일
4. 다음은 여러분의 건강생활과 관련된 행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
건 강 생 활 행 동						예	아니오
식 생활	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	매일 우유나 유제품을 먹는다.
	매일 채소와 과일을 먹는다.
	단음식이나 짠 음식을 거의 먹지 않는다.
	청량음료․햄버거․피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.
	체중을 줄이기 위해 굶거나 약을 먹는다.
개인위생	식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
운동	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 하거나 일을 한다.
	공부와 운동을 잘 안배하여 자고 나면 개운하다.
안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
	인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다.
인터넷	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
	음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.
가정 및 학교 생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
	고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.
	가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.
	지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본 적이 있다.
	가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.
	무기로 사용할 목적으로 칼․몽둥이․쌍절곤 등을 가지고 다닌 적이 있다.
약물	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.
	지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.
	환각을 목적으로 불법으로 대마초나 향정신성 약물을 사용한 적이 있다.
성	성문제에 대해서 고민이 된다.
	육체적․정신적․성적으로 학대를 당한 적이 있다.
※ 고민이나 괴로운 일에 대해 상담을 받고 싶다.
(학교 재량란)

[서식 1] 문진표                                            <서식 1-1> 문진표 초등학교용 (B4용지)

이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 1학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.		문 진 표 (초등학생용) * 통계처리 되지 않음, 비실명 통계처리 대상임.		수검자 인적 사항	학교명	초등학교
학년 / 반 / 번호	학년 반 번
성명
성별	남여	생년월일
1. 학생이 지금까지 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 경우가 있으면 해당질환에 "V"표시를 하여 주십시오.	6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.	7. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.
의학적 병력	예	아니오	진단받은 연도	항목	나타나는 증상	예	아니오	건강생활행동	예	아니오
선천성 심장질환
수면 및 신체활동	일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까?
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
간질
온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상
당뇨병
건강하다고 생각한다.
천식
친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까? ① 매우 마른 편이다 ② 약간 마른 편이다 ③ 보통이다 ④ 약간 살이 찐 편이다 ⑤ 매우 살이 찐 편이다
호흡기	재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
아토피 피부염
숨쉴 때 쌕쌕 소리가 난다.
주의력결핍장애
2. 학생이 최근 1년 동안 앓은 특별한 질환이나, 학교 활동에 영향을 줄 수 있는 과거병력이 있으면 모두 써 주십시오. 문제에 따라서 학습 및 학교 생활에 도움이 되도록 개별적인 계획을 세울 수 있습니다.	평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.			개인위생	밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
순환기	가만히 있어도 심장이 두근거린다.
하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
______________________________________
운동을 할 때 몹시 숨이 차다.			안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
소화기	배가 자주 아프고 소화가 안 된다.			인라인스케이트·롤러블레이드·스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.
3. 학생이 최근 지속적으로 복용하고 있는 약물이 있거나, 학교에서 응급으로 비치해야 하는 약물이 있다면 적어주십시오.
구토를 자주한다.
TV·인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
______________________________________
인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
설사를 자주 한다.
가정 및 학교생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
그 밖의 증상	머리가 자주 아프다.
4. 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?	귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.			돈을 빼앗는 친구가 있다.
내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.
음식 종류	① 먹지않음	② 1-2번	③ 3-5번	④ 매일먹음	귀에서 소리가 난다.
집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.
입이 잘 벌어지지 않는다.
라면
우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.
목이나 허리가 아프다.
음료수
자주 매를 맞는 편이다.
패스트푸드 (햄버거, 피자, 튀김 등)
결핵 관련	지금까지 결핵성 질병 (예: 폐결핵, 늑막염, 경부림프절 결핵 등)에 걸린 적이 있다.			위의 문제로 선생님의 상담이 필요하다.
육류 (소, 돼지, 닭고기 등)					약물	같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
최근 2주 이상 기침과 가래가 계속되고 있다.
같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다.
우유, 유제품
결핵 감염이나 환자 접촉으로 인해 결핵약을 먹은 적이 있다.
과일					정서	모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴진다.
출생 이후에 가족과 동거인 중에서 결핵에 걸렸던 사람이 있다.
채소 (김치 제외)
공부시간에 선생님께 자주 혼난다.
3년 이내에 반년이상 외국에 살았던 적이 있다.
5. 다음 문항에서 자신이 해당하는 곳에 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.
부모님란	귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만)
(위의 예인 경우만 답변)그것은 어느 나라입니까?
귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까? (1학년만)
아침식사는 어떻게 합니까? ①거의 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안 먹음 ④ 거의 안 먹음
결핵 피부반응 검사를 받은 적이 있다.
(위의 예인 경우) 결과는 정상이었습니까?			고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까?(있는 대로 고르시오) ① 아무 것도 안 함 ② 식단을 조절한다. ③ 약을 먹는다. ④ 운동으로 감량한다.	예방 접종	지난 1년 이내에 독감 예방 접종을 받았다.
(학교 재량란) 표시: 학교보건서비스 프로그램 대상임.
특별히 의사선생님께 하고 싶은 말
364㎜ × 257㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 1-2> 문진표 중ㆍ고등학교용 (B4용지)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 여러분의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 여러분 자신의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 본인이 작성하되 잘 모르는 문항은 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.		문진표 (중·고등학생용) * 통계처리 되지 않음, 비실명 통계처리 대상임.		수검자 인적 사항	학교명	학교
학년 / 반 / 번호	학년 반 번
성명
성별	남여	생년월일
1. 학생이 지금까지 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 경우가 있으면 해당질환에 "V"표시를 하여 주십시오.	6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.	7. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.
의학적 병력	예	아니오	진단받은 연도	항목	나타나는 증상	예	아니오	건강생활행동	예	아니오
수면 및 신체활동	하루 30분~1시간이상 숨이 차거나 땀이 날 정도의 운동을 일주일에 며칠이나 합니까? ① 거의 안 했음 ② 1 - 2일 정도 ③ 3 - 4일 정도 ④ 5일 이상
선천성 심장질환
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
간질				온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
건강하다고 생각한다.			평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상
당뇨병
호흡기	재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
천식
친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까? ① 매우 마른 편이다 ② 약간 마른 편이다 ③ 보통이다 ④ 약간 살이 찐 편이다 ⑤ 매우 살이 찐 편이다
아토피 피부염
숨쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 짹짹하는 소리나 휘파람 소리가 들릴 때가 많다.
주의력결핍장애
2. 학생이 최근 1년 동안 앓은 특별한 질환이나, 학교 활동에 영향을 줄 수 있는 과거병력이 있으면 모두 써 주십시오. 문제에 따라서 학습 및 학교 생활에 도움이 되도록 개별적인 계획을 세울 수 있습니다.	평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.			개인위생	식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
순환기	운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다
하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
______________________________________
혈색이 안 좋고, 가만히 있어도 심장이 두근거린다.
안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
소화기	속이 쓰리거나 아플 때가 있다.
인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다.
속이 답답하거나 가득 찬 듯한 느낌이 있다.
3. 학생이 최근 지속적으로 복용하고 있는 약물이 있거나, 학교에서 응급으로 비치해야 하는 약물이 있다면 적어주십시오.
지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 병원, 보건실에서 치료를 받은 적이 있습니까? ① 없음 ② 1번 ③ 2번 ④ 3번 이상
설사나 구토를 자주 한다.
정신 건강	기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.
______________________________________	인터넷	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.
음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.
미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.
가정 및 학교생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
그 밖의 증상	두통이나 편두통이 심하다.
4. 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?
고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.
귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
음식 종류	① 먹지않음	② 1-2번	③ 3-5번	④ 매일먹음	가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.
귀에서 매미우는 소리나 윙하는 소리가 들린다.
라면					지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.
(여학생) 생리통이 심하다.
음료수
결핵 관련	지금까지 결핵성 질병 (예: 폐결핵, 늑막염, 경부림프절 결핵 등)에 걸린 적이 있다.
가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.
패스트푸드 (햄버거, 피자, 튀김 등)
최근 2주 이상 기침과 가래가 계속되고 있다.
학교 생활 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다.
육류 (소, 돼지, 닭고기 등)
결핵 감염이나 환자 접촉으로 인해 결핵약을 먹은 적이 있다.
우유, 유제품					약물	술이나 담배 문제로 전문가의 도움을 받고 싶다.
출생 이후에 가족과 동거인 중에서 결핵에 걸렸던 사람이 있다.
과일
성	성 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다.
3년 이내에 반년이상 외국에 살았던 적이 있다.
채소 (김치 제외)
진로	진로에 대한 고민으로 스트레스가 많다.
5. 다음 문항에서 자신이 해당하는 곳에 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.	(위의 예인 경우만 답변)그것은 어느 나라입니까?
고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
아침식사는 어떻게 합니까? ①거의 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안 먹음 ④ 거의 안 먹음	결핵 피부반응 검사를 받은 적이 있다.
(위의 예인 경우) 결과는 정상이었습니까?			의사선생님께 하고 싶은 말
살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까? (있는 대로 고르시오) ① 아무 것도 안 함 ② 식단을 조절한다. ③ 약을 먹는다. ④ 운동으로 감량한다.
예방 접종	지난 1년 이내에 독감 예방 접종을 받았다.
(학교 재량란) 표시: 학교보건서비스 프로그램 대상임.
Td(파상풍) 접종을 받았다. (DTP가 아님)
				364㎜ × 257㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

〔서식 2〕《보고서식》

표본학생 건강검사 결과 보고서식(자료취합 예정)

시도별	표본학교 내역					표본학생 일반정보				신체의 발달상황				건강검진
	그룹명	학교 급별	학교명	성별	학교유형 (고등학교만 해당)	학년	성별	학생 식별 임시 번호	생년 월일	키 (cm)	몸무게 (kg)	비만도		근골격 및 척추	눈						귀			콧병	목병	피부명	기관능력
															시력				색각	안질환	청력		귓병				호흡기	순환기	비뇨기	소화기	신경계	기타
												체질량지수 (BMI)	상대체중 (%)
															나안		교정
																					좌	우
															좌	우	좌	우
	서울대4-1	초		남	일반계		남	1	yyyy			과체중	경도	정상					정상	없음	정상		없음	없음	없음	없음	없음
	경기중5-1	중		여	전문계		여	2	mmdd			비만	중등도	질병명					이상	질병명	이상		질병명	질병명	질병명	질병명	질병명
		고		공	종합고			3				저체중	고도	기재						기재			기재	기재	기재	기재	기재
				학				4				정상	정상

건강검진														구강검진									구강검진
소변검사		혈액검사					혈액형 검사	흉부 방사선 검사	간염 검사	혈압		종합 소견	검진일	우식치아			우식발생 위험치아			결손치아(영구치만)			구내염 및 연조직 질환	부정 교합	구강 위생 상태	그밖의 치아 상태	치주질환		악관절 이상	치아 마모증	제3 대구치	종합 소견	검진일
요단백	요잠혈	혈당 (식전) (mg/dl)	총콜레 스테롤 (mg/dl)	AST (U/L)	ALT (U/L)	혈색소 (g/dl)				수축기	이완기			유무	개수		유무	개수		유무	개수						유무	종류
															상	하		상	하		상	하
음성								정상	양성			정상	yyyy mmdd	유			유			유			유	없음	우수	과잉치	유	치은출혈/비대	유	유	정상	정상	yyyy
약양성 (±)								경증	음성			질환 의심		무			무			무			무	요교정	보통	유치잔존	무	치석	무	무	이상	질환 의심	mm dd
양성								중등증																교정중	개선요망	기타		치주낭
(1+～								중증																				기타
4+)로								심장비대
기재								척추측만
								기타

건강조사
식생활									수면및 신체활동			개인위생		안전		처등학생만 해당															중ㆍ고학생만 해당										전체
일주일간 섭취 회수							아침식사	다이어트경험	주3회 이상 운동	하루수면량	자아신체상	손씻기	양치질	안전밸트착용	안전장비착용	tv/인터넷		가정 및 학교생활							약물		정서		부모님란		인터넷		가정및 학교생활					약물	성	진로	상담 희망
라면	탄산음료	패스트푸드	육류	유제품	과일	야채										하루시청시간	게임시간	괴롭힘 따돌림	현금갈취	신체접촉	가출충동	가족관계	체벌 경험	상담 요청	가족 흡연	가족 음주	무기 력감	수업 태도 교정	과잉행동	주의력산만	게임 시간	성인 사이트/채팅	괴롭힘따돌림	상담대상	가정고민	가출고민	폭력위협
1									1	1	1	1
2									2	2	2	2
3										3	3
4										4	4
											5

※ 작성방법 <엑셀서식에 작성 제출>

1. 교육과학기술부 장관이 정한 '건강검사 결과 판정기준 및 결과기록방법'에 따라 학생개별 검사결과의 실측자료를 기록한다.

2. 건강조사는 표본학생 문진표를 사용하고 그 결과를 코딩방법에 따라(초ㆍ중등 구분) 기록한다.