■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2020. 1. 9.>
문진표(중학생ㆍ고등학생용)
수검자 인적 사항		학교명			학교
		학년 / 반 / 번호			학년 반 번
		성명
		성별		□남 □여		생년월일
이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 본인이 작성하되 5번 문항 및 잘 모르는 문항은 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다.
1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까?								□예 □아니오
	1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까?								□예 □아니오
	2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( )
3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까?								□예 □아니오
	3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?								□예 □아니오
	4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?								□예 □아니오
	5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.
항목			나타나는 증상					예	아니오
전신상태			감기에 잘 걸린다.
			온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
			건강하지 않다고 생각한다.
호흡기			재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
			숨 쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 쌕쌕하는 소리나 휘파람 소리가 들릴 때가 많다.
			기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
			열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
			평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 막힌다.
			코를 심하게 곤다는 말을 듣는다.
			목에서 몽우리가 만져진다.
순환기			혈색이 안 좋고, 가만히 있어도 심장이 두근거린다.
			운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다.
소화기			속이 쓰리거나 아플 때가 있다.
			속이 답답하거나 가득 찬 듯한 느낌이 있다.
			배가 팽팽하거나 가스가 찬 것 같다.
			아랫배가 살살 아프거나 설사를 자주 한다.
혈액			코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
			몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상			두통이나 편두통이 심하다.
			귓속이 아프거나 귀에서 분비물이 나온다.
			귀에서 매미우는 소리나 윙하는 소리가 들린다.
			턱관절이 아프거나 입이 잘 벌어지지 않는다.
			목ㆍ허리ㆍ무릎 등이 쑤시거나 아프다.
			(여학생) 생리통이 심하다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

【러시아어】

Анкета (Для учеников средней и старшей школы)
Личные данные		Название школы			Начальная школа
		класс / група / номер			класс група номер
		ФИО
		пол		□м □ж		Дата рождения
Этот опрос предназначен для информирования о состоянии здоровья перед прохождением медосмотра и для направления к ним при прохождении медосмотров. Заполните анкету самостоятельно, но 5 вопрос или вопросы, с которыми вы не знакомы, обсудите со своими родителями (опекунами).
1. Есть ли какие-либо заболевания, которые были диагностированы в больнице и в настоящее время лечитесь?								□ Да □ Нет
	1-1. Если да, напишите, пожалуйста, название заболевания( )
2. Принимали ли вы какие-либо лекарства в течение последнего месяца?								□ Да □ Нет
	2-1. Если да, напишите, пожалуйста, название лекарства.(( )
3. Есть ли у вас какие-либо заболевания, которые были диагностированы в больнице и регулярно наблюдаетесь?								□ Да □ Нет
	3-1. Если да, напишите, пожалуйста, название заболевания( )
4. Есть ли у ученика проблемы со здоровьем или вопросы о состоянии здоровья?								□ Да □ Нет
	4-1. Если да, напишите, пожалуйста( )
5. Есть и у вас какие-то переживания или вопросы по поводу здоровья вашего ребенка?								□ Да □ Нет
	5-1. Если да, напишите, пожалуйста( )
6. Пожалуйста, отметьте «V» все симптомы, которые учащийся испытал за последний месяц.
Пункт			Симптомы					Да	Нет
Общее состояние			Часто простужается
			Нет сил во всем теле и легко устаю
			Думаю, что не здоров
Дыхательная система			Во время чихания зудит нос и глаза, а при чихании выходит насморк.
			Во время дыхания часто чувствую одышку и слышу хрипящий или свистящий звук в груди.
			При кашле выделяется желтая мокрота
			Часто бывает высокая температура и горячее тело
			Обычно трудно дышать через нос, и нос часто забивается
			Говорят, что я много храплю.
			Чувствую комок в горле.
Циркуляция			У меня плохой цвет лица, и мое сердце бьется сильно, даже когда я неподвижен
			Даже если немного потренируюсь, чувствую более запыхавшимся, чем другие люди.
Пищеварение			Бывает изжога и боли в животе
			Дискомфорт в желудке и кажется, что он полный
			Кажется что живот надут или полон газов.
			Часто блит низ живота и страдаю диареей
Кровь			Часто идет носовое кровотечение, которое трудно остановить
			Часто появляются синяки на теле
Другие симптомы			Частые головные боли
			Болят уши или идут выделения из уха.
			Слышу звуки в ушах
			Есть боль в височно-нижнечелюстном суставе или затруднение при открывании рта.
			Болит горло, поясница или колени
			(Девочки) сильные менструальные боли

【몽골어】

Асуулга(дунд, ахлах сургуулийн сурагчдад зориулсан)
Үзлэгт орогчийн хувийн мэдээлэл		Сургуулийн нэр			сургууль
		Анги / бүлэг / дугаар			анги бүлэг дугаар
		Нэр
		Хүйс		□эр □эм		Төрсөн он сар өдөр
Энэхүү судалгаа нь эрүүл мэндийн үзлэгт орохоос өмнө сурагчдын эрүүл мэндийн байдлыг мэдэж, эмчид үзүүлэхэд лавлагаа болгон ашиглах зорилготой юм. Сурагч асуулгыг өөрөө бөглөх бөгөөд 5-р асуултыг эцэг эхтэйгээ (асран хамгаалагч) зөвлөлдөж бөглөнө үү.
1. Эмнэлэгт оношлогдсон, одоо эмчлүүлж байгаа өвчин байна уу?								□тийм □үгүй
	1-1. Байвал өвчний нэрийг бичнэ үү. ( )
2. Та сүүлийн нэг сард ямар нэгэн эм уусан уу?								□тийм □үгүй
	2-1. Хэрэв тийм бол өвчний нэр, эмийн төрлийг бичнэ үү.( )
3. Эмнэлэгт оношлогдож, байнгын хяналтанд байдаг өвчин байгаа юу?								□тийм □үгүй
	3-1. Хэрэв байгаа бол өвчний нэрийг бичнэ үү.( )
4. Сурагч та эрүүл мэндийнхээ талаар санаа зовж, асуух зүйл байна уу?								□тийм □үгүй
	4-1. Хэрэв байвал тэмдэглэл хийнэ үү. ( )
5. Эцэг эх та хүүхдийнхээ эрүүл мэндийн талаар санаа зовж, асуух зүйл байна уу?								□тийм □үгүй
	5-1. Хэрэв байвал тэмдэглэл хийнэ үү. ( )
6. Сурагч та сүүлийн нэг сард тохиолдсон бүх шинж тэмдэгт “V” үсгээр тэмдэглэнэ үү.
Зүйл			Илэрсэн шинж тэмдэг					Тийм	Үгүй
Ерөнхий байдал			Ханиад хурдан хүрдэг.
			Бие сул дорой ямар ч хүчгүй амархан ядардаг.
			Би өөрийгөө эрүүл гэж бодохгүй байна.
Амьсгалын систем			Найтаах үед хамар болон нүд загатнаж тунгалаг нус гарах үе байдаг.
			Амьсгалахад амьсгаа давхцаж цээж нь хэржигнэж, шуугидаг.
			Ханиалгах үед шар цэр гардаг.
			Маш их халуурч хоолой өвдөх үе их байдаг.
			Хамраараа амьсгалахад хэцүү, хамар байнга бөглөрдөг.
			Намайг их хурхирдаг гэдэг.
			Миний хүзүүнд бөндгөр юм баригддаг.
Цусны эргэлт			Нүүр царай гэрэлгүй, хөдөлгөөнгүй байхад ч миний зүрх хүчтэй цохилдог.
			Дасгал жоохон хийсэн ч бусдаас илүү амьсгаа их давчдаг.
Хоол боловсруулалт			Ходоод хөрсөж, өвддөг.
			Дотор бачимдах эсвэл дүүрсэн вм шиг мэдрэмж төрдөг.
			Гэдэс чангарч, хийгээр дүүрсэн юм шиг мэдрэмж төрдөг.
			Гэдэс доогуур хатгаж, гүйлгэх үе их байдаг.
Цус			Миний хамраас байнга цус гардаг, бэртэх үед цус гарч амар хан зогсдоггүй.
			Миний бие амархан хөхөрдөг.
Бусад шинж тэмдэг			Миний толгой эвсэл нэг тал(мигрень) байнга өвддөг.
			Чихний өвдөх эсвэл чихнээс булаг гардаг.
			Миний чих хангинаж, эсвэл дүүгнэдэг(шуугдаг).
			Эрүүний үе мөч өвдөж, амаа сайн ангайж чаддаггүй.
			Миний хүзүү*нуруу*өвдөг янгинаж өвддөг.
			(эмэгтэй сурагч) Сарын тэмдэг ирэхэд хүчтэй өвддөг.

【베트남어】

BẢNG CÂU HỎI (DÀNH CHO HỌC SINH THCS. THPT)
Thông tin của người nhận kiểm tra		Tên trường học			Trường
		Khối/Lớp/Số			Khối lớp số
		Họ và tên
		Giới tính		□Nam □Nữ		Ngày tháng năm sinh
. Khảo sát này nhằm mục đích tìm hiểu về tình trạng sức khỏe của học sinh trước khi khám và dùng để tham khảo khi khám sức khỏe. Hãy tham khảo ý kiến của phụ huynh (người giám hộ) khi trả lời câu 5 và các câu mà mình không hiểu, còn lại học sinh vui lòng tự điền.
1. Bạn có đang hoặc đã nhận điều trị của bệnh viện không?								□Có □Không
	1-1. Nếu có hãy ghi rõ tên bệnh.( )
2. Bạn có uống thuốc trong vòng 1 tháng gần đây không?								□Có □Không
	2-1. Nếu có hãy ghi tên bệnh và loại thuốc.( )
3. Bạn có nhận được chuẩn đoán từ bệnh viện và đang khám định kỳ tại bệnh viện không?								□Có □Không
	3-1. Hãy ghi rõ tên bệnh nếu có.( )
4. Bạn có lo lắng hay thắc mắc gì liên quan đến sức khỏe không?								□Có □Không
	4-1. Hãy ghi rõ nếu có.( )
5. Phụ huynh học sinh có lo lắng hay thắc mắc gì liên quan đến sức khỏe của học sinh không?								□Có □Không
	5-1. Hãy ghi rõ nếu có.( )
6. Hãy đánh dấu "Ｖ" vào tất cả các triệu chứng mà bạn đã gặp phải trong vòng 1 tháng gần đây.
Hạng mục			Triệu chứng					Có	Không
Tình trạng chung			Hay bị cảm cúm.
			Thường mệt mỏi, cảm giác toàn thân không có sức lực.
			Cảm giác mình không khỏe.
Đường hô hấp			Khi hắt xì hơi thường cảm thấy ngứa mắt, mũi và có kèm theo nước mũi trong.
			Khi thở thường bị thở dốc,tiếng thở khò khè hay có tiếng như huýt sáo.
			Ho kèm theo có đờm vàng.
			Hay bị sốt cao và đau họng.
			Thường thấy khó chịu khi thở bằng mũi và thường bị nghạt mũi.
			Từng nghe nói là mình ngáy to khi ngủ
			Sờ thấy bướu ở vùng cổ.
Tim mạch			Máu có màu lạ và tim đập nhanh ngay cả khi ngồi yên.
			So với người khác thì cảm thấy mình hay bị hụt hơi mỗi khi tập thể dục.
Đường tiêu hóa			Có lúc bị đau hoặc đau nhói ở vùng bụng.
			Cảm thấy bị khó chịu hoặc bị đầy bụng, trướng bụng
			Cảm thấy căng bụng, đầy hơi.
			Thường bị đau bụng dưới hay tiêu chảy.
Máu			Thường bị chảy máu cam, khó cầm máu khi bị thương.
			Dễ bị bầm tím da.
Các triệu chứng khác			Thường xuyên bị đau đầu hay đau nửa đầu.
			Bị đau tai hoặc tai bị chảy dịch.
			Có âm thanh như tiếng ve kêu phát ra trong tai.
			Đau vùng xương cằm, đau miệng hay khó há miệng.
			Bị đau cổ, lưng hoặc đau vùng thắt lưng.
			(Học sinh nữ) bị đau bụng kinh dữ dội

【영어】

Medical Questiionaire (For Middle School/High School Students)
Personal Information of Examinee		Name of School			School
		Grade/Class/Number			Grade Class Number
		Name
		Gender		□Male □Female		Date of Birth
This survey is intended to find out the students’ health status in advance and to be used as a reference for the physical examination. Please fill it out by yourself, but consult with your parents (guardian) for question No. 5 and other questions you are not sure.
1. Have you been diagnosed at the hospital and are currently receiving treatment at a hospital?								□Yes □No
	1-1. If yes, please write the name of the illness.( )
2. Have you taken any medication within the last month?								□Yes □No
	2-1.If yes, please write the name of the illness and the type of medication. ( )
3. Have you been diagnosed at the hospital and are being monitored regularly?								□Yes □No
	3-1. If yes, please write down the name of the illness. ( )
4. Do you(student) have any concerns or questions about your health?								□Yes □No
	4-1.If yes, please write them. ( )
5. Do you(parents) have any concerns or questions about your child’s health?								□Yes □No
	5-1. If yes, please write them. ( )
6. Please mark "□" for all symptoms that you(student) have experienced during the last month.
Category			Symptoms that appear					Yes	No
General Condition			I tend to catch a cold easily.
			I often feel weak all over and get fatigued easily.
			I do not think I am in a good physical condition.
Respiratory System			I sometimes sneeze along with my nose and eyes being itchy and having watery runny nose.
			I breath so heavily，hearing a wheezing or whistling sound in my chest.
			I cough with yellow phlegm coming up.
			I often have a fever and a sore throat.
			Breathing through my nose feels uncomfortable and my nose is often blocked.
			I was told that I snore too loud.
			I can feel a lump in my throat.
Circulatory System			I have a pale complexion, and my heart beats fast even when I am at rest.
			Even if I exercise a little, I breath heavily than others.
Digestive System			I sometimes have sour stomach or have a stomachache.
			My stomach often feels heavy or filled with something.
			My stomach often feels tight or gas-filled.
			My lower stomach hurts a little and I often have diarrhea.
Blood			I often have nose bleeds, and the bleeding doesn't stop easily when getting injured.
			I easily get bruises on my body.
Other Symptoms			I often have serious headache or migraine.
			My ears hurt, or there is discharge from my ears.
			I can hear cicadas sing or whispers in my ears.
			The joints of my jaw hurt or I can’t open my mouth wide.
			My neck, waist or knee hurts.
			(Only for female students) I have severe menstrual cramps.

【중국어】

问诊表(初中生、高中生用)
受检者 个人资料		学校名称		学校
		年级 / 班 / 号		年级 班 号
		姓名
		性别	□男 □女		出生年月日
该问卷调查是为了在进行健康检查之前，事先了解学生的健康状况，以在接受诊察时作为参考。 由本人填写，但第5项及不太了解的问项请与父母（监护人）商议后填写.
1. 是否有在医院接受诊断后正在治疗中的疾病？							□是 □否
	1-1. 如果有，请填写疾病的名称。( )
2. 最近一个月之内是否服用过药物?							□是 □否
	2-1. 如果有，请填写疾病的名称及药物的种类。( )
3. 是否有在医院接受诊断后正在受定期追踪观察的疾病?							□是 □否
	3-1. 如果有，请填写疾病的名称。( )
4. 学生是否对健康有担心或有疑问之处?							□是 □否
	4-1. 如果有，请填写。( )
5. 家长是否对学生的健康有担心或有疑问之处?							□是 □否
	5-1. 如果有，请填写。( )
6. 请给最近一个月内学生所经历的所有症状标上“□”。
项目		出现的症状					是	否
全身状态		比较多得感冒。
		全身乏力，比较易于疲劳。
		认为自己不健康。
呼吸系统		有时会打喷嚏，同时鼻子和眼睛会发痒并流清水样的鼻涕。
		呼吸时经常会呼吸急促，并会听到胸口发出呼噜呼噜的声音或者口哨声。
		咳嗽并有黄色的痰。
		经常发热并且喉咙发烫。
		听别人说我打呼噜打得很厉害。
		脖子上摸上去有一块块的结。
循环系统		血色不好，即便只是呆着不动，心脏也会怦怦跳。
		只是稍微运动就比其他人气喘得厉害。
消化系统		有时会胃不舒服或胃疼。
		会感觉心里憋闷或心堵。
		有肚子胀或胀气的感觉。
		经常小腹隐隐作痛或腹泻。
血 液		经常流鼻血, 一旦受伤就血流不止。
		身体容易淤青。
其它症状		头痛或者偏头痛很严重。
		耳朵里面疼或耳朵里出脓水。
		耳朵里会听到蝉叫的声音或者嗡嗡的声音。
		下巴关节疼或者嘴张不开。
		脖子、腰疼、膝盖酸痛。
		(女学生) 月经痛很严重。